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Primer Apellido
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Segundo Apellido
Etnia
MESTIZO/A
AFROECUATORIANO/A
INDIGENA
BLANCO/A
ASIATICO
NEGRO/A
MULATO/A
MONTUBIO/A
NO REGISTRA
Dirección Domiciliaria
(Valor Necesario)
Fecha de Nacimiento (niños de 7 a 16 años)
(Valor Necesario)
Formato esperado: DD-MM-YYYY
Género
(Valor Necesario)
MASCULINO
FEMENINO
Discapacidad
NINGUNA
VISUAL
AUDITIVA
LENGUAJE
FÍSICA - EXTREMIDADES INFERIORES
FÍSICA - EXTREMIDADES SUPERIORES
INTELECTUAL
PSICOLOGICA
SENSORIAL
FÍSICA - TRONCO, CUELLO O CABEZA
Carnet Conadis
Porcentaje Discapacidad
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
DATOS DEL REPRESENTANTE
Email
(Valor Necesario)
Teléfono
(Valor Necesario)
Celular
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